醫(yī)師實(shí)踐技能考試臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師病例分析試題練習(xí)（50）

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　　【病例摘要】

　　男性，69歲，六年前因"膽囊結(jié)石、膽囊炎"行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

　　【既往史】

　　既往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。

　　【查體】

　　T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞。

　　【輔助檢查】

　　膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L

　　肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍

　　血常規(guī)：Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L.

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　　【診斷】

　　1.膽總管結(jié)石

　　2.并發(fā)：化膿性膽管炎、梗阻性黃疸

　　【診斷依據(jù)】

　　1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征

　　2.DBIL(直膽)及WBC升高

　　3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

　　【鑒別診斷】

　　1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻

　　2.膽道下端腫瘤

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.B超、CT

　　2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

　　【治療原則】

　　1.抗感染措施

　　2.急診開(kāi)腹探查，總膽管探查，引流(B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見(jiàn)擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石)。

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