2020護士資格考試考點解析：第二章第三節(jié)心律失常病人的護理

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2020護士資格考試考點解析

第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

第三節(jié) 心律失常病人的護理

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心臟電路系統(tǒng)

竇房結：起點

心房：效應器

房室結：關卡

心室：最重要的效應器

正常情況下，心臟自律性最高的起搏點是

A.房室結

B.浦肯野纖維

C.心室肌

D.房室束

E.竇房結

『正確答案』E

『答案解析』正常情況下，心臟自律性最高的起搏點是竇房結。

概述

心律失常：

各種原因引起心臟沖動起源或沖動傳導的異常均可引起心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。

節(jié)律紊亂

分類

快慢之分：

快(早，速，撲，顫)

慢(傳導阻滯)

按心律失常發(fā)生原理分類

1.沖動形成異常

(1)竇房結發(fā)出的沖動

頻率快、慢或不規(guī)則，如竇性心動過速、心動過緩、心律不齊。

(2)竇房結以外(異位)沖動

形成期前收縮、陣發(fā)性心動過速、撲動、顫動。

2.沖動傳導異常

(1)傳導阻滯：竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、房內傳導阻滯、室內傳導阻滯。

(2)房室間傳導途徑異常：預激綜合征。

分類

心律失常部位之分：

概述：心電圖的幾個最重要概念

心電圖波形、波段的命名及測量

P-R間期

代表心房開始除極至心室開始除極的時間。*(房室傳導總時間)

1.時間：正常成人心率在正常范圍0.12～0.20s

2.臨床意義：延長----房室傳導阻滯

縮短-----預激綜合征

小結：心電圖重要波段意義

P波：心房

QRS：心室收縮

T波：心室舒張

P-R間期：房室時間

正常竇性心律

頻率：60～100次/分。

P波：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5導聯(lián)為直立，aVR導聯(lián)為倒置;

P-R間期應為0.12～0.20秒。

竇性心律

Ⅰ、Ⅱ、avF導聯(lián)P波直立。aVR倒立

心率在60～100次/分。

記憶：一腳兩腳站的直

竇性心律的特點哪項是錯誤的

A.60～100次/分

B.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置

C.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立

D.aVR導聯(lián)為倒置

E.P-R間期應為0.12～0.20秒

『正確答案』B

『答案解析』竇性心律P波：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5導聯(lián)為直立，aVR導聯(lián)為倒置。

竇性心動過速

概念：竇性心律在100～150次/分，偶有高達200次/分。

1.病因：

①多數(shù)屬生理現(xiàn)象，健康人常在吸煙，飲茶、咖啡、酒，劇烈運動或情緒激動等情況下發(fā)生。

②在某些疾病時也可發(fā)生，如發(fā)熱、甲亢、貧血、心肌缺血、心力衰竭、休克等。應用腎上腺素、阿托品等藥物亦常引起竇性心動過速。

2.心電圖特征

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率>100次/分，P-P間隔<0.6秒。

3.治療原則

一般不需特殊治療。去除誘發(fā)因素和針對原發(fā)病作相應處理。

必要時可應用β受體阻滯劑如美托洛爾，減慢心率。

冠心病病人出現(xiàn)竇速，可以使用的藥物是

A.阿托品

B.利多卡因

C.美托洛爾

D.異丙腎上腺素

E.美西律

『正確答案』C

『答案解析』竇性心動過速應用β受體阻滯劑如美托洛爾，減慢心率。

專題：抗心律失常藥物

針對快速心律失常的藥物

針對慢速心律失常的藥物

抗心律失常藥物分類

利多卡因、美西律

只適用于室性心律失常

窄譜

男性，55歲，診斷冠心病，近2周治療后心悸，脈律不齊，心電示竇率78次/分，頻發(fā)房性早搏，短陣房速，除下列哪一藥物外，均適用于治療此心律失常

A.胺碘酮

B.利多卡因

C.普萘洛爾

D.普羅帕酮

E.維拉帕米

『正確答案』B

『答案解析』利多卡因只適用于室性心律失常。

普羅帕酮(心律平)

用于：室上性、室性心律失常

廣譜

β腎上腺素能受體阻滯劑

代表藥：普萘洛爾、美托洛爾

主要用于：室上性心律失常

窄譜

非常適用于冠心病基礎上的心律失常

急性心肌梗死后竇速，優(yōu)先使用的抗心律失常藥物是

A.美西律(慢心律)

B.普魯帕酮(心律平)

C.普萘洛爾(心得安)

D.奎尼丁

E.維拉帕米

『正確答案』C

『答案解析』β腎上腺素能受體阻滯劑如普萘洛爾非常適用于冠心病基礎上的心律失常。

胺碘酮(可達龍)

用于：室上性、室性心律失常 廣譜

鈣通道阻滯劑

代表藥：維拉帕米、地爾硫卓

主要用于：室上性心律失?！≌V

竇性心動過緩

竇性心律頻率<60次/分

1.病因

多見于健康的青年人、運動員、睡眠狀態(tài)，為迷走神經(jīng)張力增高所致。亦可見于顱內壓增高、器質性心臟病、嚴重缺氧、甲減、阻塞性黃疸等。服用抗心律失常藥物如β受體阻滯劑、胺碘酮、鈣通道阻滯劑和洋地黃過量等。

2.心電圖特征

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，<60次/分，P-P間隔>1秒。

0.04×5×8=1.6秒

60/1.6=37.5

3.臨床表現(xiàn)

一般無癥狀，當心率過分緩慢，出現(xiàn)心排出量不足，可出現(xiàn)胸悶、頭暈，甚至暈厥等癥狀。

4.治療原則

無癥狀不需治療;病理性心動過緩應針對病因采取相應治療措施。如因心率過緩而出現(xiàn)癥狀者則可用阿托品、異丙腎上腺素等藥物，但不宜長期使用。

冠心病病人出現(xiàn)竇緩，可以使用的藥物是

A.阿托品

B.利多卡因

C.美托洛爾

D.胺碘酮

E.美西律

『正確答案』A

『答案解析』阿托品可用于竇性心動過緩、房室傳導阻滯。

竇性心律不齊

竇性心律頻率在60～100次/分，快慢不規(guī)則稱之為竇性心律不齊。

心電圖特征：竇性P波P-P或R-R間隔長短不一。

期前收縮

竇房結以外的異位起搏點興奮性增高，過早發(fā)出沖動引起的心臟搏動。

分類

①根據(jù)異位起搏點部位的不同：可分為房性、房室交界區(qū)性和室性期前收縮。

②期前收縮起源于一個異位起搏點，稱為單源性，起源于多個異位起搏點，稱為多源性。

③偶爾出現(xiàn)期前收縮稱偶發(fā)性期前收縮，期前收縮>5個/分稱頻發(fā)性期前收縮。

每一個竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為二聯(lián)律;

每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為三聯(lián)律;

每一個竇性搏動后出現(xiàn)兩個期前收縮，稱為成對期前收縮。

房性期前收縮

心電圖表現(xiàn)

1.P波的事

2.QRS波的事

3.代償間歇的事

心電圖表現(xiàn)——P波

房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。提前;形態(tài)不同

房早

提前;形態(tài)略不同

QRS波

房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常。

通常正常

完全與不完全代償間歇

期前收縮前后PP間期等于竇性者2倍稱為完全性代償間歇;

期前收縮前后PP間期少于竇性者2倍稱為不完全性代償間歇。

代償間期完全

不完全代償間歇

完全、不完全代償間歇的實質

室早：

沒干擾竇房結——完全代償間歇

房早不完全代償間歇的實質

房早：

干擾了竇房結——不完全代償間歇

關于房早錯誤的是

A.P波提前發(fā)生

B.P波形態(tài)與竇性P波略有不同

C.QRS波群形態(tài)大致正常

D.完全代償間歇

E.不完全代償間歇

『正確答案』D

『答案解析』房早有不完全代償間歇，選項D錯誤。

患者，65歲，近來心悸，心電圖可見提前出現(xiàn)的正常QRS波群，其前P波形態(tài)與竇性P波略不相同，其后有不完全性代償間歇，診斷為

A.房性期前收縮

B.結性期前收縮

C.室性期前收縮

D.第二度Ⅰ型房室傳導阻滯

E.竇性心律不齊

『正確答案』A

『答案解析』房性期前收縮：P波提早出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性P波不同，P-R間期大于0.12秒，QRS波群形態(tài)與正常竇性心律的QRS波群相同，期前收縮后有不完全代償間歇。

室早心電圖

1.提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時限常超過0.12秒。

T波常與QRS波群的主波方向相反。

2.其前無相關P波。

3.代償間期完全。

4.室性融合波。

QRS波群寬大畸形。

T波常與QRS波群的主波方向相反

代償間期完全

其前無相關P波

男性，19歲，腹瀉2周后出現(xiàn)心悸，ECG：頻發(fā)室性早搏，下述哪項不符合室早心電圖改變

A.提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波

B.T波方向與QRS主波方向相反

C.QRS波群前出現(xiàn)倒置P波

D.代償間歇完全

E.室性融合波

『正確答案』C

『答案解析』室性期前收縮：QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，QRS時限>0.12秒，與前一個P波無相關;T波常與QRS波群的主波方向相反;期前收縮后有完全代償間歇。

期前收縮的臨床表現(xiàn)

偶發(fā)期前收縮大多無癥狀，可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暫停感。頻發(fā)期前收縮使心排出量降低，引起乏力、頭暈、胸悶等。

脈搏檢查可有脈搏不齊，有時期前收縮本身的脈搏減弱。聽診呈心律不齊。

期前收縮的治療原則

1.積極治療病因，消除誘因。

2.偶發(fā)期前收縮無重要臨床意義，不需特殊治療。

3.對癥狀明顯、呈聯(lián)律的期前收縮需應用藥物治療。

房性、交界區(qū)性：常選用維拉帕米、β阻滯劑等。

室性期前收縮：利多卡因、美西律、胺碘酮等。

心房顫動

1.病因：常發(fā)生于器質性心臟病病人，如風濕性心瓣膜病(二尖瓣狹窄最常見)、冠心病、高血壓性心臟病、甲亢、心力衰竭、心肌病、感染性心內膜炎、肺源性心臟病等。

患者女，28歲，因患慢性風心病，二尖瓣狹窄收入院。護士發(fā)現(xiàn)心律失常的發(fā)生，風心病二尖瓣狹窄最常見的心律失常是

A.房室傳導阻滯

B.竇性心動過速

C.竇性心動過緩

D.室性期前收縮

E.心房顫動

『正確答案』E

『答案解析』二尖瓣狹窄，引起左房壓力增高，左房增大肥厚，導致電傳導異常。出現(xiàn)房性心律失常。

2.臨床特點之癥狀

心室率超過150次/min，感到心悸，氣短，并可發(fā)生心絞痛與心力衰竭;心室率慢時，甚至不覺察存在。

體循環(huán)栓塞的危險

房顫的臨床特點之體征

心律絕對不規(guī)則

第一心音強弱變化不定

脈搏短絀

亂，短

男性，35歲，患風濕性心臟病多年，近感心悸，檢查心率120次/分，心律完全不整，心音強弱不等，脈率80次/分，最可能的心律失常是

A.竇性心律不齊

B.心房撲動

C.心房顫動

D.室性期前收縮

E.房室傳導阻滯

『正確答案』C

『答案解析』此患者有風心病史，根據(jù)心率、脈率及其他表現(xiàn)可以判斷是心房顫動。

心電圖特征

1.P波消失，代之以“f”波

2.RR絕對不等

治療目標

1.將房顫轉復并維持竇性節(jié)律

2.不能恢復并維持竇性心律時控制心室率

+

預防血栓栓塞

打得贏就打，打不贏就跑。

轉得了就轉，轉不了控制室率!

轉復：

藥物—心律平(普羅帕酮)，胺碘酮

電轉復---血流動力學不穩(wěn)定(昏厥，血壓下降明顯，休克)

射頻消融

緊急情況

控制心室率：

洋地黃(地高辛，西地蘭)

鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)

心室顫動

心室內心肌纖維發(fā)生快而微弱的、不協(xié)調的亂顫，心室完全喪失射血能力，是最嚴重的心律失常，相當于心室停搏。

病因

常見于急性心肌梗死、洋地黃中毒、嚴重低血鉀、心臟手術、電擊傷。

臨床表現(xiàn)

室顫一旦發(fā)生，表現(xiàn)為迅速意識喪失、抽搐、發(fā)紺，繼而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。查體心音消失、脈搏觸不到，血壓測不到。

心室顫動時的脈搏特點是

A.慢而規(guī)則

B.快而不規(guī)則

C.慢而不規(guī)則

D.快而規(guī)則

E.消失而摸不到

『正確答案』E

『答案解析』心室顫動的表現(xiàn)：心音消失、脈搏觸不到，血壓測不到。

心電圖特征

QRS波群與T波消失，呈完全無規(guī)則的波浪狀曲線，形狀、頻率、振幅高低各異。

治療原則

室顫可致心搏驟停，發(fā)生室顫應立即作非同步直流電除顫，同時進行胸外心臟按壓及人工呼吸，保持呼吸道通暢。

護理問題

1.焦慮　與嚴重心律失常導致的軀體及心理不適有關。

2.活動無耐力　與嚴重心律失常引起的心排出量減少有關。

3.有受傷的危險　與心律失常導致的暈厥有關。

4.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心搏驟停。

護理措施

1.休息與活動

2.心理護理

3.飲食護理　避免吸煙、酗酒、刺激性或含咖啡因的飲料或飲食。

4.病情觀察　嚴重心律失常應實行心電監(jiān)護，注意有無引起猝死的危險征兆，如頻發(fā)性、多源性、成聯(lián)律、Ron T室性期前收縮。

下列哪項不是發(fā)生心室顫動的先兆

A.頻發(fā)房早

B.成對出現(xiàn)或呈短陣室速

C.室早頻發(fā)

D.多源性室早

E.室早落在前一心博的易損期內

『正確答案』A

『答案解析』頻發(fā)房早不是發(fā)生心室顫動的先兆，故選A。

4.病情觀察

隨時有猝死危險的心律失常，如陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動、第三度房室傳導阻滯等。如有發(fā)現(xiàn)，應立即搶救，報告醫(yī)師進行處理。同時準備抗心律失常藥物、除顫器、臨時起搏器等。

5.用藥護理

正確、準確使用抗心律失常藥物，觀察藥物不良反應。應用利多卡因須注意靜脈注射不可過快、過量，以免導致傳導阻滯、低血壓、抽搐甚至呼吸抑制和心臟停搏。

6.心臟電復律護理

(1)心臟電復律適應證：非同步電復律適用于室顫、持續(xù)性室性心動過速。同步電復律適用于有R波存在的各種快速異位心律失常，如房顫、室性陣發(fā)性心動過速等。

(2)心臟電復律禁忌證：病史長、心臟明顯擴大，同時伴二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯的房顫和房撲病人;洋地黃中毒或低血鉀病人。

(3)操作配合：

準備用物如除顫器、氧氣、吸引器、心電血壓監(jiān)護儀、搶救車等。

病人仰臥于絕緣床上，連接心電監(jiān)護儀，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射地西泮。放置電極板，分別置于胸骨右緣第2、3肋間和心尖部，兩個電極板之間距離不小于10cm。電極板須用鹽水紗布包裹或均勻涂上導電糊，并緊貼病人皮膚。放電過程中醫(yī)護人員注意身體的任何部位均不要直接接觸鐵床及病人，以防電擊意外。

(4)電復律后

嚴密觀察心律、心率、呼吸、血壓，每半小時測量并記錄1次直至平穩(wěn)，并注意面色、神志、肢體活動情況。電擊局部皮膚如有燒傷，應給予處理;遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物維持竇性心律，觀察藥物不良反應。

7.心臟起搏器安置術后護理

(1)心電監(jiān)護24小時，監(jiān)測起搏器工作情況。

(2)遵醫(yī)囑絕對臥床1～3天，不要壓迫植入側。指導病人6周內限制體力活動，植入側手臂、肩部應避免過度活動，避免劇烈咳嗽等。

(3)給予抗生素治療，同時注意傷口有無滲出和感染。

(4)術后宣教，如如何觀察起搏器工作情況和故障、定期復查的必要、日常生活中要隨身攜帶“心臟起搏器卡”等。

重點內容梳理

心電圖重點概念

P波：心房

QRS：心室收縮

T波：心室舒張

P-R間期：房室時間

竇性心律

頻率：60～100次/分。

P波：在Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯(lián)為直立，aVR為倒置;

P-R間期應為0.12～0.20秒。

房早：

P提前出現(xiàn)，形態(tài)與正常略不同

QRS正常

代償間歇不完全

室早：

QRS寬大畸形，T波倒置

無相關P波

代償間歇完全

房顫：

1，最常見病因：風心病二尖瓣狹窄

2，臨床表現(xiàn)：亂(心律絕對不齊，心音強弱不等)

短(脈搏短絀);血栓風險

3，心電圖：P消失→f波

4，治療：轉復用藥(胺碘酮、普羅帕酮)

控制心室率用藥(地高辛、維拉帕米、地爾硫卓)

室顫：

1.QRS波群與T波消失，呈完全無規(guī)則的波浪狀曲線

2.立即非同步直流電復律+心肺復蘇

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