2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內科學》第五單元知識點梳理：黃疸

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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內科學》知識點梳理  第五單元 肝膽病證

細目二 黃 疸

【概說】

一、概念：是指感受濕熱疫毒，肝膽氣機受阻，疏泄失常，致膽汁外溢所致以目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證。其中尤以目睛黃染為主要特征。

二、歷史沿革

1、祖國醫(yī)學對黃疸的論述，始見于《內經》，該書首創(chuàng)黃疸之病名，提出了本病臨床之主癥。

2、張仲景《傷寒雜病論》將黃疸區(qū)分為“黃疸”、“谷疸”、“女勞疸”、“酒疸”、“黑疸”五種。

3、隋代巢元方《諸病源侯論》中將黃疸分為二十八侯。首次提出“陰黃”這一型別。

4、元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》進一步把陽黃與陰黃的辨證論治系統(tǒng)化。指出陽黃用茵陳蒿湯;陰黃用茵陳四逆湯。

5、明代張景岳《景岳全書﹒黃疸》不僅詳論了陽黃、陰黃的病因證治，并提出“疸黃”這一病名。初步認識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關。

三、與現(xiàn)代醫(yī)學疾病的關系：本病證與現(xiàn)代醫(yī)學“黃疸”含義相同?？缮婕拔麽t(yī)學中的肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸。臨床常見于急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽石癥、鉤端螺旋體病、蠶豆黃及導致膽管阻塞的腫瘤等疾病。

【病因病機】

1、病因：外感濕熱疫毒、內傷飲食勞倦(過食酒熱甘肥或飲食不潔;飲食饑飽、生冷或勞倦病后傷脾)、病后續(xù)發(fā)

2、病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕為主。

★如何理解濕邪在黃疸發(fā)病過程中的意義?

黃疸的主要病理因素是濕邪，如外感濕熱疫毒，屬濕從外受，內傷飲食勞倦，或病后續(xù)發(fā)，屬濕自內生。濕邪壅阻中焦，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為目黃、膚黃、小便黃之病證。由于致病因素的不同及個體素質的差異，濕從熱化表現(xiàn)為陽黃，濕從寒化表現(xiàn)為陰黃。黃疸形成的關鍵是濕邪為患，因此《金匱要略》說：“黃家所得，從濕得之”。

3、病位重要在脾胃肝膽，亦可充斥三焦，內蒙心竅。

4、主要病機為濕邪(濕熱為主)困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢。

5、病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。與致病因素及體制有關。

6、病理轉化：陽黃、急黃、陰黃在一定的條件下可以轉化。

7、預后轉歸：

陽黃――一般病程較短，熱重于濕者，消退較容易;濕重于熱者，消退較緩，有些可轉為陰黃。

急黃為陽黃重證，濕熱疫毒熾盛，傳變迅速，波及營血，引動肝風，內蒙心竅，常危及生命;

陰黃――――病程纏綿，如濕濁淤阻肝膽脈絡――黃疸可長久不退。

黃疸久病不愈，氣滯血淤，肝脾受損――脅痛、徵積、鼓脹等疾病。

8、急黃：黃疸若為濕熱夾時邪疫毒傷人，則病勢較為暴急，具有傳染性，表現(xiàn)為熱毒熾盛，內及營血的危急證候。

★試述急黃的癥狀、治法及常用方藥。

急黃發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質紅降，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。治法為清熱解毒、涼血開竅。代表方為《千金》犀角散加減。常用藥如犀角(或水牛角)、黃連、梔子、大黃、板蘭根、生地、玄參、丹皮、茵陳、土茯苓等。如神昏譫語，加服安宮牛黃丸;動風抽搐加服羚羊粉或紫雪丹。

【診查要點】

一、診斷依據(jù)

1、目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。(白睛黃染最早出現(xiàn)，最遲消退)

2、常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等癥狀。(常先于黃疸出現(xiàn))

3、常有外感濕熱疫毒，內傷酒食不節(jié)，或有脅痛、癥積等病史。

二、病證鑒別

1、黃疸與萎黃

2、陽黃與陰黃

【辨證論治】

一、▲辨證要點：黃疸的辨證，應以陰陽為綱，從寒熱辨析，陽黃以濕熱疫毒為主，陰黃以脾虛寒濕為主。

二、▲治療要點：黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便。

三、證治分類

(一)陽黃

1.熱重于濕證——主癥：身目俱黃，黃色鮮明。 兼癥：發(fā)熱口渴，或見心中懊惱，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結。 舌脈：舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。

病機：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。治法：清熱通腑，利濕退黃。

代表方：茵陳蒿湯加減。

2.濕重于熱證——主癥：身目俱黃，黃色不及前者鮮明。 兼癥：頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃。 舌脈：脈象濡數(shù)或濡緩。

病機：濕遏熱伏，中焦受困，膽汁不循常道，溢于肌膚。治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。

代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。

3.膽腑郁熱證——主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明。 兼癥：上腹右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘。 舌脈：苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。

病機：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。 治法：疏肝泄熱，利膽退黃。

代表方：大柴胡湯加減。

4.疫毒熾盛證(急黃)——主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢

兼癥：高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁抽搐，極度疲乏，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑。

舌脈：舌質紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。

病機：濕熱疫毒熾盛，深入營血，內陷心肝。 治法：清熱解毒，涼血開竅。

代表方：《千金》犀角散加味。(犀角散連麻梔茵)

(二)陰黃

1.寒濕阻遏證——主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏。 兼癥：脘腹痞脹，納谷減少，大便不實，神疲畏寒，口淡不渴。 舌脈：舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。

病機：中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄 治法：溫中化濕，健脾和胃。

代表方：茵陳術附湯加減。

2.脾虛濕滯證——主癥：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤。 兼癥：肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄。 舌脈：舌質淡、苔薄，脈濡細。

病機：黃疸日久，脾虛血弱，濕滯殘留。 治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。

代表方：黃芪建中湯加減。

(三)黃疸消退后的調治

1.濕熱留戀證——脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。

病機：濕熱留戀，余邪未清。 治法：清熱利濕。

代表方：茵陳四苓散加減。

2.肝脾不調證——脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調，舌苔薄白，脈來細弦。

病機：肝脾不調，疏運失職。 治法：調和肝脾，理氣助運。

代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。

3.氣滯血瘀證——脅下結塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點，脈澀。

病機：氣滯血瘀，積塊留著。 治法：疏肝理氣，活血化瘀。

代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。

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