2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內科學》第三單元知識點梳理：頭痛

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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內科學》知識點梳理  第三單元 腦系病證

細目一 頭痛

【概述】

一、概念：是指因外感六淫、內傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證。

是一種常見的自覺癥狀，頭痛是以癥狀命名，頭痛既可單獨出現(xiàn)，亦可并見于多種急慢性疾病中。

二、沿革：

1、頭痛一證首載于《內經(jīng)》，《內經(jīng)》中有“首風”“腦風”之名。

腦風——因風邪入腦所致，見項背怯寒，腦戶極冷，痛不可忍者。

首風——指頭痛因洗頭受風所致，見頭面多汗，惡風頭痛，遇風易發(fā)者。

2、《傷寒論》論及太陽、陽明、少陽、厥陰病均有頭痛的見證。

3、《東垣十書》中，將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛。

根據(jù)病因癥狀不同而有“傷寒頭痛”、“濕熱頭痛”、“偏頭痛”、“真頭痛”、“氣虛頭痛”、“血虛頭痛”、“厥逆頭痛”等，并補充了太陰頭痛和少陰頭痛。

偏頭痛——頭痛偏于一側，或左或右，或連及目齒，其痛暴發(fā)劇烈，痛止如常人，可因情緒波動，或疲勞過度而引發(fā)。又稱“偏頭風”。偏頭痛的病因雖多，但與肝陽偏亢，肝經(jīng)風火上擾關系最為密切。偏頭痛的治療當以平肝清熱，熄風通絡為法

真頭痛——頭痛劇烈，引腦及巔，手足逆冷至肘膝關節(jié)，系寒邪入腦所致，病情多屬危重。

厥頭痛——寒邪犯腦所致，病見頭痛劇烈，連及眼齒，治宜溫散寒邪。

4、《丹溪心法》中補充了痰厥頭痛和氣滯頭痛，并引經(jīng)藥的使用。

“如不愈各加引經(jīng)藥。太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰細辛，厥陰吳茱萸。”

5、《證治準繩》有頭痛、頭風之分。

6、《醫(yī)林改錯》補充瘀血頭痛。

三、討論范圍：頭痛一癥范圍甚廣，涉及內、外、神經(jīng)、精神、五官等各科疾病，本篇重點討論內科疾病以頭痛為主癥的疾患。

【病因病機】

1、外感頭痛因邪氣乘客，經(jīng)脈阻滯

2、內傷頭痛，肝病為多，涉及脾腎

3、頭痛日久，可致瘀阻于絡，絡脈不通

4、外感頭痛以實為主，內傷頭痛以虛實相兼為多：

5、外傷所致，初期多實，病久則虛實夾雜居多。

【診查要點】

一、診斷要點

1、以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。

2、頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顳、巔頂、枕項或全頭部。疼痛性質可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)作形式可分為突然發(fā)作，或反復發(fā)作，時痛時止，或緩慢起病。疼痛的持續(xù)時間可長可短，可數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天、數(shù)周，甚則長期疼痛不已。

3、外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史;內傷頭痛者常有飲食、勞倦、房室不節(jié)、病后體虛等病史。

二、病證鑒別

1、頭痛與眩暈的鑒別

頭痛與眩暈病位皆在頭部，兩證雖多相兼，難以截然區(qū)別，但頭痛的病因有外感與內傷的不同，眩暈則以內傷為主。從虛實概念而言，外感頭痛屬實，內傷頭痛與眩暈的病機雖然均以虛實夾雜為多，相對而言，則頭痛又以偏實為主。

2、頭痛與真頭痛的鑒別：真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，其發(fā)病特點為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷致肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、抽搐，腦脊液檢查或顱腦CT、MRI異常，臨床常見于：流行性腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓危象、硬膜下出血。

辨證論治

一、辨證要點：

1、辨外感、內傷：外感頭痛起病急，病程短，或伴表癥;內傷頭痛，病程較長，頭痛反復發(fā)作，時輕時重。

2、辨虛實：一般而言，外感頭痛屬實，內傷頭痛多虛實夾雜，當審其主次。

新病，具有重痛、脹痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛勢劇烈者屬實;久病，具有昏痛、隱痛、空痛，疲勞易發(fā)者，多屬虛證。

3、辨輕重： 內傷而發(fā)者，其痛反復發(fā)作，時輕時重; 外感所致者，痛勢較重。

5、辨部位： 痛在枕部，連及頸肌，多因外感;痛在巔頂，多因寒厥;痛在兩顳，多因肝火。

前額及眉棱痛，為邪犯陽明經(jīng);

6、辨經(jīng)絡： 巔頂痛，連及眼目，為邪犯厥陰經(jīng);后枕痛，下連及項，為邪犯太陽經(jīng);兩顳痛，連及耳部，為邪犯少陽經(jīng)。

二、治療原則：外感頭痛，治宜疏風為主兼以散寒、清熱、祛濕;內傷頭痛，虛證治當滋陰養(yǎng)血，益腎填精為要;實證當平肝、化痰、行瘀;虛實夾雜，酌情兼顧并治。

三、證治分類

(一)外感頭痛

1.風寒頭痛——主癥:頭痛或有拘急收緊感，痛連項背。

兼癥:惡風畏寒，遇風尤劇，口不渴 舌脈:苔薄白，脈浮緊。

病機：風寒外襲，上犯巔頂，凝滯經(jīng)脈。 治法：疏風散寒止痛。

代表方：川芎茶調散加減。

2.風熱頭痛 ——主癥：頭痛而脹，甚則頭脹如裂

兼癥：發(fā)熱惡風，面紅目赤，口渴欲飲，便秘溲黃， 舌脈：舌尖紅、苔黃、脈浮數(shù)。

病機：風熱外襲，上擾清空，竅絡失和。 治法： 疏風清熱和絡。

代表方： 芎芷石膏湯加減。(芎芷石膏治頭痛，發(fā)熱惡風面目紅; 羌活菊花和藳本，此方能解風熱情。)

3.風濕頭痛 ——主癥：頭痛如裹 兼癥：肢體困重，胸悶納呆，大便溏薄 舌脈：苔白膩，脈濡

病機：風濕之邪，上蒙頭竅，困遏中焦。 治法： 祛風勝濕通竅

代表方：羌活勝濕湯加減

(二)內傷頭痛

1.肝陽頭痛 ——主癥：頭昏脹痛，兩側為重

兼癥：心煩易怒，睡眠不寧，口苦面紅，或兼脅痛 舌脈：舌紅苔黃，脈弦數(shù)

病機：肝失條達，氣郁化火，陽亢風動。 治法：平肝潛陽息風。

代表方：天麻鉤藤飲加減。

2.血虛頭痛 ——主癥：頭痛目花，時時昏暈，痛勢隱隱，午后或遇勞則甚;

兼癥：神疲乏力，心悸失眠，食欲不振，面色少華或萎黃;舌脈：舌淡苔薄白，脈細弱。

病機：氣血不足，營血虧虛，頭竅失榮。 治法： 滋陰養(yǎng)血，和絡止痛。

代表方：加味四物湯加減。=四物湯+甘草、菊花、蔓荊子、黃芩

3.痰濁頭痛 ——主癥：頭痛昏蒙，頭痛而重，如物裹首

兼癥：胸悶滿悶，納呆嘔惡 舌脈：舌苔白膩，脈滑或弦滑。

病機：脾失健運，痰濁中阻，上蒙清竅。 治法：健脾燥濕，化痰降逆

代表方：半夏白術天麻湯加減

4、腎精虧虛 ——主癥：頭痛且空，眩暈

兼癥：耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下 舌脈：舌紅少苔，脈細無力。

病機：腎精虧虛，髓海不足，腦竅失榮。 治法：養(yǎng)陰補腎，填精生髓

代表方：大補元煎加減。(大補元煎元氣傷，與肉杜仲入腎陽 熟地參草懷山藥，當歸枸杞生化藏)

5.瘀血頭痛 (頭痛如刺+瘀血證)——主癥：頭痛經(jīng)久不愈，痛有定處，固定不移，痛如錐刺。

兼癥：或有頭部外傷史 舌脈：舌質紫暗或有瘀點，苔薄白，脈細或細澀。

病機:瘀血阻竅，脈絡滯澀，不通則痛。 治法: 活血化瘀，通竅止痛

代表方:通竅活血湯加減。(通竅全憑好麝香，桃紅大棗老蔥姜，川芎黃酒赤芍藥，表里痛經(jīng)第一方)

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