2013年中級《法規(guī)與政策》輔導(dǎo)：社會保險(2)

2013年中級《法規(guī)與政策》輔導(dǎo)：社會保險(2)

　　第二節(jié)知識重點

　　(四)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的規(guī)定

　　《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成、支付范圍及其管理做出了明確的規(guī)定。

　　1?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成

　　基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

　　2?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的支付范圍

　　統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

　　3?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的管理

　　第一，基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。第二，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預(yù)算解決。第三，各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)老師參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

　　第二節(jié)重點

　　二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定

　　1、參保范圍(不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加)

　　2、籌資水平

　　3、繳費和補助

　　4、費用支付(重點用于住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的可試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌)

　　5、醫(yī)藥服務(wù)管理

　　第二節(jié)重點

　　三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　按照《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，農(nóng)村新型合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)如下：第一，農(nóng)民個人每年的繳費標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元，經(jīng)濟條件好的地區(qū)可相應(yīng)提高繳費標(biāo)準(zhǔn)。第二，有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應(yīng)對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持。扶持新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織類型、出資標(biāo)準(zhǔn)由縣級人民政府確定，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。第三，地方財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元，具體補助標(biāo)準(zhǔn)和分級負擔(dān)比例由省級人民政府確定。經(jīng)濟較發(fā)達的東部地區(qū)，地方各級財政可適當(dāng)增加投入。

　　從2003年起，中央財政每年通過專項轉(zhuǎn)移支付對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補助資金。

　　從2006年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應(yīng)增加10元。所以，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)行的籌資標(biāo)準(zhǔn)是：農(nóng)民個人出10元，地方財政資助20元，中央財政補助20元。

　　第二節(jié)重點

　　農(nóng)村合作醫(yī)療基金

　　農(nóng)村合作醫(yī)療基金是由農(nóng)民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須?？顚Ｓ?，專戶儲存，不得擠占挪用。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金使用與管理的規(guī)定

　　《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》對新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的使用與管理作出了明確的規(guī)定。該意見指出：農(nóng)村合作醫(yī)療基金是由農(nóng)民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須專款專用，專戶儲存，不得擠占挪用。從總體上對新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的使用與管理提出了要求。除此之外，該意見還對新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的使用與管理作出了如下四項具體規(guī)定：

　　1?農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會及其經(jīng)辦機構(gòu)進行管理。

　　2?農(nóng)村合作醫(yī)療基金中農(nóng)民個人繳費及鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織的扶持資金，原則上按年由農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))設(shè)立的派出機構(gòu)(人員)或委托有關(guān)機構(gòu)收繳，存入農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶。

　　3?農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。

　　4?加強對農(nóng)村合作醫(yī)療基金的監(jiān)管。

　　第二節(jié)思考題

　　1?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍和繳費辦法是什么?

　　2?關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險金的規(guī)定有哪些?

　　3?簡述新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)如何。

　　4?新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金使用與管理的規(guī)定有哪些?

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