2017年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試醫(yī)學(xué)倫理學(xué)筆記第五章

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　　第五章 臨床診療倫理

　　一、臨床診療定位

　　就是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)詢問病史、體格檢查和輔助檢查，收集患者病情資料，歸納分析判斷，作出診斷，提出和實(shí)施診療方案的全過(guò)程。

　　二、臨床診療工作基本道德原則

　　(一)以病人為中心的原則

　　1.內(nèi)涵：要求醫(yī)務(wù)人員在診療工作中，堅(jiān)持以人為本和人文關(guān)懷，一切為病人著想，把病人健康放在第一位。

　　2.在臨床工作中的具體體現(xiàn)和要求

　　(1)詢問病史：儀表端莊、態(tài)度和藹;言語(yǔ)親切，通俗易懂;耐心傾聽，正確誘導(dǎo);仔細(xì)嚴(yán)密，收集完整

　　(2)體格檢查：尊重人格，關(guān)心體貼;手法輕柔，觸摸準(zhǔn)確;檢查認(rèn)真，觀察細(xì)致

　　(3)輔助檢查

　　醫(yī)生：綜合考慮，確定檢查項(xiàng)目;權(quán)衡利弊，注重知情同意;全面分析，避免主觀分析

　　醫(yī)技人員：嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，防治差錯(cuò);工作敏捷，及時(shí)準(zhǔn)確;精心管理，保證安全;發(fā)揮特長(zhǎng)，加強(qiáng)協(xié)作

　　(4)藥物治療

　　掌握指征，劑量適宜;合理配伍，觀察細(xì)致;用藥科學(xué)，兼顧遠(yuǎn)近;節(jié)約資源，合理用藥

　　(5)手術(shù)治療

　　術(shù)前：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇最佳術(shù)式，做好知情同意，安排勝任手術(shù)者

　　術(shù)中：不搶不濫，嚴(yán)肅認(rèn)真，團(tuán)結(jié)協(xié)作，規(guī)范操作，不推卸不壟斷手術(shù)

　　術(shù)后：密切觀察，勤于護(hù)理;重視心理治療;正確對(duì)待差錯(cuò)事故。

　　(5)心理治療

　　了解心理，尊重需要;誠(chéng)實(shí)守信，真誠(chéng)相待;正確疏導(dǎo)，靈活施治;巧講真話，保守秘密;掌握技巧，注重慎獨(dú)

　　(二)最優(yōu)化原則

　　1、最優(yōu)化原則的內(nèi)涵：在臨床診療中指診療方案要以最小的代價(jià)獲得最大效益的決策原則，也叫最佳方案原則。

　　2.最優(yōu)化原則的內(nèi)容

　　(1)療效最佳 (2)安全無(wú)害 (3)痛苦最小(4)耗費(fèi)最少

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　　(三)知情同意原則(Informed consent)

　　1.知情同意的定義及倫理意義

　　(1) 內(nèi)涵：醫(yī)務(wù)人員要為病人提供作決定所必須的足夠

　　信息(如病情、診療方案、預(yù)后及可能出現(xiàn)的危害等)，讓病人在權(quán)衡利弊后，對(duì)醫(yī)務(wù)人員所擬定的診療方案作出同意和否定的決定。

　　知情同意可以保護(hù)病人

　　知情同意也有醫(yī)學(xué)防御功能

　　可以應(yīng)付患者的訴訟

　　概念來(lái)源：二戰(zhàn)后的紐倫堡審判

　　應(yīng)用范圍：逐漸從人體試驗(yàn)拓展到醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療領(lǐng)域

　　知情同意原則四個(gè)構(gòu)成要素：信息的告知;信息的理解;同意的能力;自由表態(tài)的同意

　　問題：哪些需要知情同意?

　　伴隨的問題：大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)檢查需要知情同意;

　　所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都需要知情同意

　　信息告知的度與量

　　標(biāo)準(zhǔn)一：專業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

　　提供在類似情況下一般醫(yī)生愿意常規(guī)提供的信息;

　　從醫(yī)生出發(fā)

　　標(biāo)準(zhǔn)二：理智人的標(biāo)準(zhǔn)

　　提供一個(gè)理智的病人對(duì)是否需要承擔(dān)有風(fēng)險(xiǎn)的療法做決定時(shí)需要的全部醫(yī)療信息

　　從病人出發(fā)

　　知情同意的主體：

　　(1)主體主要是患者或患者的法定代理人、監(jiān)護(hù)人以及患者的親屬

　　(2)從法律上講，精神正常的年滿18周歲的患者，具有完全的民事行為能力，知情同意只能由本人作出。

　　(3)對(duì)于喪失行為能力的患者、精神病患者或無(wú)民事的未成年患者，知情同意由監(jiān)護(hù)人或法定代理人或患者的親屬作出。對(duì)于16周歲以下的限制民事行為能力人，可以進(jìn)行與智力、能力相適應(yīng)的民事活動(dòng)。

　　(2)倫理意義：

　　有利于體現(xiàn)對(duì)病人的人格、意志和權(quán)利的尊重

　　有利于建立平等合作的和諧醫(yī)患關(guān)系

　　有利于避免和減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)生的民事、刑事責(zé)任

　　2.知情同意的具體問題

　　(1)要使病人或家屬完全知情或知情限度問題

　　醫(yī)生的動(dòng)機(jī)和目的完全是為了病人利益

　　有自主能力的病人有知情的自愿要求

　　醫(yī)生向病人作出決定的有關(guān)病情的足夠信息

　　醫(yī)生向病人做充分必要的說(shuō)明和解釋

　　(2)同意的有效性問題：

　　病人具有自由選擇的權(quán)力(包括隨時(shí)收回、終止或改變其承諾的權(quán)力)

　　表達(dá)承諾的合法權(quán)力(符合法定的責(zé)任年齡和責(zé)任能力)

　　(3)關(guān)于代理人同意的問題

　　代理對(duì)象：嬰幼兒、智障者、限制民事行為能力人和正常人

　　代理順序：親屬-親戚-單位領(lǐng)導(dǎo)

　　(四)保密守信與講真話原則

　　1.保密的內(nèi)涵：通常指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)患者疾病的隱私。

　　保密原則包括三方面的含義：其一，為病人保密;其二，對(duì)病人保密;其三，為醫(yī)院或同事保密。

　　2.保密原則的例外

　　與病人健康利益相沖突時(shí);與無(wú)辜第三者利益沖突時(shí);與社會(huì)利益發(fā)生沖突時(shí)

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