2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第三單元知識點梳理:中風(fēng)
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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識點梳理 第三單元 腦系病證
細(xì)目三 中風(fēng)
概說
一、概念:中風(fēng)是以猝然昏仆,不省人事,口眼歪斜,半身不遂,語言不利為主癥的病癥。此病多發(fā)于中年以上,好發(fā)于冬春季節(jié),是臨床上常見的一種危重病。
中風(fēng)發(fā)生突然,起病急驟,臨床見癥不一,亦稱為“卒中”
二、沿革:
1、《內(nèi)經(jīng)》中無中風(fēng)的病名,但有關(guān)中風(fēng)的論述較詳細(xì)。
⑴對其癥狀:有關(guān)中風(fēng)的記載,始見于《內(nèi)經(jīng)》。對其癥狀,根據(jù)發(fā)病的不同階段而有著不同的記載。對卒中、昏迷有仆擊、大厥、薄厥等描述;對半身不遂又有偏枯、偏風(fēng)、身偏不用、痱風(fēng)等不同的名稱。
⑵病因方面:在病因方面,認(rèn)識到本病的發(fā)生與體質(zhì)、飲食、精神刺激、煩勞過度等因素密切的關(guān)系
⑶病變部位:病變部位主要在頭部。
(二)歷代的主要發(fā)展(對中風(fēng)的認(rèn)識分為兩個階段)。
1、唐宋以前以“外風(fēng)”學(xué)說為主(多以“內(nèi)虛邪中”立論)。
2、唐宋以后(特別是金元時代)突出以內(nèi)風(fēng)立論,是中風(fēng)病因?qū)W說的一大轉(zhuǎn)折。
①劉河間力主“心火暴甚” 。 ②李東垣認(rèn)為“正氣自虛” 。
③朱丹溪主張“濕痰生熱” 。 ④王履從病因?qū)W角度歸類,提出“真中”、“類中” 。
⑤張景岳倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說,提出“內(nèi)傷積損”的論點。
⑥李中梓又將中風(fēng)明確分為閉、脫二證。 ⑦葉天士明確以“內(nèi)風(fēng)”立論
⑧王清任指出中風(fēng)半身不遂,偏身麻木是由于“氣虛血瘀”所致,立補陽還五湯治療偏癱
⑨近代醫(yī)家張伯龍、張山雷、張壽甫總結(jié)前人經(jīng)驗,開始結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識,進一步探討發(fā)病機理,認(rèn)識到本病發(fā)生主要在于肝陽化風(fēng),氣血并逆,直沖犯腦。
三、討論范圍:根據(jù)中風(fēng)的臨床表現(xiàn)特征,西醫(yī)學(xué)中的急性腦血管疾病與之相近,包括缺血性卒中和出血性卒中,如短暫性腦缺血發(fā)作,腦梗死(包括腦血栓形成,腦栓塞以及腔隙性梗死),腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血等。另有較輕的周圍性面神經(jīng)麻痹也屬于中風(fēng)的范圍。
病因病機
1、基本病機為陰陽失調(diào),氣血逆亂,上犯于腦。輕者中經(jīng)絡(luò),重者入臟腑。
試述中風(fēng)的基本病機,中經(jīng)絡(luò)與中臟腑在病機方面有何不同?
中風(fēng)的基本病機為陰陽失調(diào),氣血逆亂,上犯于腦,輕者中經(jīng)絡(luò),重者入臟腑。因陰虛陽亢,風(fēng)火痰瘀相互為患,一遇誘因激發(fā),陰陽嚴(yán)重失調(diào),氣血逆亂,則致卒中。由于病位淺深,病情輕重的不同,又有中經(jīng)絡(luò)和中臟腑之別。若肝風(fēng)夾痰,橫竄經(jīng)絡(luò),血脈瘀阻,氣血不能濡養(yǎng)機體,則致中經(jīng)絡(luò),半身不遂,口眼歪斜,語言不利;若風(fēng)陽痰火蒙蔽神竅,氣血逆亂,上沖于腦則致中臟腑重證,絡(luò)損血溢,瘀阻腦絡(luò),而致卒然昏倒,不省人事。
中風(fēng)的病理基礎(chǔ)和病理因素是什么?二者有何關(guān)系?
中風(fēng)的病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛。因肝腎之陰下虛,則肝陽易于上亢,復(fù)加飲食起居不當(dāng),情志刺激或感受時邪,氣血上沖于腦,神竅閉阻,故卒然昏仆,不省人事。病理因素主要為風(fēng)、火、痰、瘀,其形成與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。如肝腎陰虛,陽亢化火生風(fēng),五志亦可化火動風(fēng)。脾失健運,痰濁內(nèi)生,或火熱煉液為痰。暴怒血菀于上,或氣虛無力推動,皆可致瘀血停滯。四者之間可互相影響或兼見同病,如風(fēng)火相煽,痰瘀互結(jié)等。嚴(yán)重時風(fēng)陽痰火與氣血阻于腦竅,橫竄經(jīng)絡(luò),出現(xiàn)昏仆、失語、僻不遂。由此可見,中風(fēng)屬于本虛標(biāo)實之證,肝腎陰虛,氣血衰少為致病之本,風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo),兩者可互為因果。
2、病位在心腦,與肝腎密切相關(guān)。
3、病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實證。肝腎陰虛,氣血衰少為致病之本,風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo),兩者可互為因果。
【診查要點】
一、診斷依據(jù)
1、具有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,口眼歪斜,言語謇澀等特定的臨床表現(xiàn)。輕癥僅見眩暈、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。
2、多急性起病,好發(fā)于40歲以上年齡。
3、發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆癥狀。
4、常有眩暈、頭痛、心悸等病史,病發(fā)多有情志失調(diào),飲食不當(dāng)或勞累等誘因。
二、病證鑒別
1、與口僻鑒別:僻俗稱吊線風(fēng),主要癥狀是口眼歪斜,常伴耳后疼痛,口角流涎,言語不清,而無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn),多因正氣不足,風(fēng)邪入脈絡(luò),氣血痹阻所致,不同年齡均可罹患。
2、與厥證鑒別:厥證也有突然昏仆、不省人事之表現(xiàn)。一般而言,厥證神昏時間短暫,發(fā)作時常伴有四肢逆冷,一般移時可自行蘇醒,醒后無半身不遂、口眼斜、言語不利等表現(xiàn)。
3、與痙證鑒別:痙證以四肢抽搐、項背強直,甚至角弓反張為主癥,發(fā)病時也可伴有神昏。但痙證患者之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后,而中風(fēng)患者多在起病時即有神昏,而后可以出現(xiàn)抽搐。痙證患者抽搐時間長,中風(fēng)者抽搐時間短。痙證患者無半身不遂、口眼斜等癥狀。
4、與痿證鑒別:痿證可以有肢體癱瘓,活動無力等類似中風(fēng)之表現(xiàn);中風(fēng)后半身不遂日久不能恢復(fù)者,亦可見肌肉瘦削,筋脈弛緩,兩者應(yīng)予以區(qū)別。但痿證一般起病緩慢,以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓為多見;而中風(fēng)的肢體癱瘓多起病急驟,且以偏癱不遂為主。痿證起病時無神昏,中風(fēng)則常有不同程度的神昏。
5、與癇證鑒別:癇證發(fā)作時起病急驟,突然昏仆倒地,與中風(fēng)相似。但癇證為陣發(fā)性神志異常的疾病,卒發(fā)仆地時??谥凶髀?,如豬羊啼叫,四肢頻抽而口吐白沫;中風(fēng)則仆地?zé)o聲,一般無四肢抽搐及口吐涎沫的表現(xiàn);癇證之神昏多為時短暫,移時可自行蘇醒,醒后一如常人,或留有輕度頭昏、乏力等證,但可再發(fā);中風(fēng)患者昏仆倒地,其神昏癥狀嚴(yán)重,持續(xù)時間長,難以自行蘇醒,需及時治療方可逐漸清醒。中風(fēng)多伴有半身不遂、口眼斜等癥,亦與癇證不同。
辨證論治
一.辨證要點:
1、辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。
中經(jīng)絡(luò)者雖有半身不遂、口眼歪斜、語言不利,但意識清楚;中腑則見二便閉塞不通,雖有神志障礙但無昏迷;中臟則肢體不用,昏不知人。
2、中臟腑辨閉證與脫證。
閉證屬實,因邪氣內(nèi)閉清竅所致。癥見神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強痙等。脫證屬虛,乃為五臟真陽散脫、陰陽即將離決之候。臨床可見神志昏憒無知、目合口開、四肢松懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微等。
3、閉證當(dāng)辨陽閉和陰閉二類。
陽閉有瘀熱痰火之象,如身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲曳鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干,甚則舌體卷縮,脈弦滑而數(shù)。陰閉有寒濕痰濁之征,如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑等。
4、 辨病期
病程分為三期。急性期為發(fā)病后二周以內(nèi),中臟腑可至一個月;恢復(fù)期指發(fā)病二周后或一個月至半年內(nèi);后遺癥期指發(fā)病半年以上。
二.治療原則:
中經(jīng)絡(luò)──平肝息風(fēng),化痰祛瘀通絡(luò)為主; 中臟腑閉證──治當(dāng)息風(fēng)清火,豁痰開竅,通腑泄熱
中臟腑脫閉證──救陰回陽固脫 內(nèi)閉外脫之證──醒神開竅與扶正固脫兼用
中風(fēng)恢復(fù)期(后遺癥),多為虛實兼夾──扶正祛邪,標(biāo)本兼顧
三、證治分類:
中經(jīng)絡(luò):
1、風(fēng)痰入絡(luò)證主癥:肌膚不仁,手足麻木,突然口眼歪斜,語言不利,口角流涎,甚則半身不遂。
兼癥:或兼見惡寒、發(fā)熱、肢體拘急、關(guān)節(jié)酸痛等癥。 舌脈:苔薄白,脈浮數(shù)。
病機:脈絡(luò)空虛.風(fēng)痰乘虛入中,氣血閉阻 治法:祛風(fēng)化痰通絡(luò)。
代表方:真方白丸子丸加減(真方白丸子白附,夏星天麻香殼烏)
2、風(fēng)陽上擾證主癥:突然發(fā)生口眼歪斜,舌強語蹇,或手足重滯,甚則半身不遂等癥
兼癥:平素頭暈頭痛,耳鳴目眩, 舌脈:舌紅,苔黃,脈弦
病機:肝火偏旺,陽亢化風(fēng),橫竄絡(luò)脈 治法:平肝潛陽,活血通絡(luò)
代表方:天麻鉤藤飲加減
3、陰虛風(fēng)動證主癥:突然發(fā)生口眼歪斜,言語不利,手指動,甚則半身不遂等癥。
兼癥:平素頭暈耳鳴,腰酸膝軟。 舌脈:舌質(zhì)紅或苔膩,脈弦細(xì)數(shù)
病機:肝腎陰虛,風(fēng)陽內(nèi)動,風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò) 治法:滋陰潛陽,息風(fēng)通絡(luò)。
代表方:鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。
中臟腑:
()閉證:
1、痰熱腑實證突然發(fā)病,半身不遂,口舌歪斜,舌強語謇或不語
兼癥:素有頭痛眩暈,心煩易怒;神識欠清或昏糊,肢體強急,痰多而黏,伴腹脹,便秘
舌脈:舌暗紅,或有瘀點瘀斑,苔黃膩,脈弦滑或弦澀
病機:痰熱阻滯,風(fēng)痰上擾,腑氣不通 治法:通腑泄熱,息風(fēng)化痰
代表方:桃仁承氣湯加減
2、痰火瘀閉證主癥:突然昏仆,不省人事,牙關(guān)緊閉,口噤不開,兩手握固,大小便閉,肢體強痙。
兼癥:面赤身熱,氣粗口臭,躁擾不寧。 舌脈:苔黃膩,脈弦滑而數(shù)。
病機:肝陽暴張,陽亢風(fēng)動,痰火壅勝,氣血上逆,神竅閉阻。 治法:息風(fēng)清火,豁痰開竅。
代表方:羚羊角鉤藤湯加減
3、痰濁瘀閉證主癥:突然昏仆,不省人事,牙關(guān)緊閉,口噤不開,兩手握固,大小便閉,肢體強痙。
兼癥:面白唇暗,靜臥不煩,四肢不溫,痰涎壅盛。 舌脈:苔白膩,脈沉滑緩。
病機:痰濁偏盛,上壅清竅,內(nèi)蒙心神,神機閉塞。 治法:化痰息風(fēng),宣郁開竅
代表方:滌痰湯加減(=溫膽湯+人參、石菖蒲、制南星)
(二)脫證(陰竭陽忘)主癥:突然昏仆,不省人事,目合口張,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遺,肢體軟癱。 舌脈:舌痿,脈細(xì)弱或脈微欲絕。
病機:正不勝邪,元氣衰竭,陰陽欲絕。 治法:回陽救陰,益氣固脫。
代表方:參附湯合生脈散加味。
恢復(fù)期:后遺癥有半身不遂、口歪、語言謇澀或失音等,此時宜針灸與藥物并進
1、風(fēng)痰瘀阻證口眼歪斜,舌強語謇或失語,半身不遂,肢體麻木,苔滑膩,舌暗紫,脈弦滑
病機:風(fēng)痰阻絡(luò),氣血運行不利 治法:搜風(fēng)化痰,行瘀通絡(luò)
代表方:解語丹加減(解語遠(yuǎn)志白附菖,南星天麻香草羌。)
2、氣虛絡(luò)瘀證肢體偏枯不用,肢軟無力,面色萎黃,舌淡紫或有瘀斑,苔薄白,脈細(xì)澀或細(xì)弱
病機:氣虛血瘀,脈阻絡(luò)痹 治法:益氣養(yǎng)血,化瘀通絡(luò)
代表方:補陽還五湯加減
3、肝腎虧虛證半身不遂,患肢僵硬,拘攣變形,舌強不語,或偏癱,肢體肌肉萎縮,舌紅脈細(xì),或舌淡紅,脈沉細(xì)
病機:肝腎虧虛,陰血不足,筋脈失養(yǎng) 治法:滋養(yǎng)肝腎
代表方:左歸丸+地黃飲子加減
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