2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內科學》第七單元知識點梳理:血證
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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內科學》知識點梳理 第七單元 氣血津液病
細目二 血 證
一、概念:凡由多種原因,致使血液不循常道,或上溢于口鼻諸竅,或下泄于前后二陰,或滲出于肌膚,所形成的一類出血性疾患。
二、沿革:
1、《內經》對血的生理、病理已有較深刻的認識。
2、《金匱要略》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療便血、吐血的方劑。
3、《諸病源候論血病諸候》將血證稱為血病,對各種血證的病因病機作了較詳細的論述。
4、《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑,至今仍廣泛應用的犀角地黃湯即首載于該書。
5、《濟生方失血論治》豐富了血證病因“所致之由,因大虛損,或飲酒過度,或強食過飽,或飲啖辛熱,或憂思恚怒。”而對血證的病機,則強調因于熱者多。
6、朱丹溪對血證之論治獨辟蹊徑,提出陽盛陰虛致出血的見解。
7、《醫(yī)學正傳血證》率先將各種出血病證歸納在一起,并以“血證”之名概之。自此之后,血證之名即為許多醫(yī)家所采用。
8、《先醒齋醫(yī)學廣筆記吐血》提出了著名的治吐血三要法,強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。
9、明代張介賓將血證病機以氣與火立論。提出“火盛”與“氣傷”,對臨床的指導作用較大。
10、★晚清唐宗海的《血證論》為血證的專著,對各種出血的病因,病理及辨證施治都有精辟論述,提出“止血、消瘀、寧血、補血”四法,乃通治血證之大綱。(自己的看法:止血最重要的是針對血證的病因病機辨證論治,包括適當選用止血藥。消瘀是謂在血止之后,應考慮有無瘀血內留,而適當使用活血化瘀方藥。寧血是謂要針對病人的具體情況,消除導致血證的原因。補血是謂出血之后,尤其是出血量多者,多有血虛,應予益氣生血,以促進康復。)
三、討論范圍:西醫(yī)學中多種急、慢性疾病所引起的出血,包括某些系統(tǒng)的疾病(如呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)疾病)有出血癥狀者,以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病,均可參考本節(jié)辨證論治。
【病因病機】
1、共同病機:火熱熏灼,破血妄行及氣虛不攝,血溢脈外兩類
2、病理性質有虛實之分,并可從實轉虛。
3、出血之后,已離經脈而未排出體外的血液,留積體內,蓄結而為瘀血,瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。
4、血證的預后主要與三個因素有關。
①引起血證的原因,一般來說,外感易治,內傷難治,新病易治,久病難治。
②與出血量的多少密切有關。出血量少者病輕,出血量多者病重,甚至形成氣隨血脫的危急重病。
③與兼見癥狀有關。伴有發(fā)熱、咳喘、脈數等癥者,一般病情較重。
診查要點
一、診斷依據
血證具有明顯的證候特征,即表現(xiàn)血液或從口、鼻,或從尿道、肛門,或從肌膚而外溢。出血既是一個常見的癥狀,又是一個常見的體征,患者及家屬一般均對此高度重視,常能做到快速求醫(yī)診治。
1、鼻衄:凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經所致者,均可診斷為鼻衄。
2、齒衄:血自齒齦或齒縫外溢,且排除外傷所致者,即可診斷為齒衄。
3、咳血:血由肺、氣道而來,經咳嗽而出,或覺喉癢胸悶一咯即出,血色鮮紅,或夾泡沫,或痰血相兼、痰中帶血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。
4、吐血:發(fā)病急驟,吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。血隨嘔吐而出,常伴有食物殘渣等胃內容物,血色多為咖啡色或紫暗色,也可為鮮紅色,大便色黑如漆,或呈暗紅色。有胃痛、脅痛、黃疸、積等病史。
5、便血:大便色鮮紅、暗紅或紫暗,甚至黑如柏油樣,次數增多。有胃腸或肝病病史。
6、尿血:小便中混有血液或夾有血絲,排尿時無疼痛。
7、紫斑:①肌膚出現(xiàn)青紫斑點,小如針尖,大者融合成片,壓之不褪色②紫斑好發(fā)于四肢,尤以下肢為甚,常反復發(fā)作③重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。④小兒及成人皆可患此病,但以女性為多見。
二、病證鑒別
1、咳血與吐血的鑒別:
咳血 | 吐血 | |
病史 | 肺TB,支擴、肺Ca、心臟病等 | 消化性潰瘍、肝硬化等 |
出血前癥狀 | 咽喉部癢感,咳嗽,胸悶等 | 上腹部不適,惡心,嘔吐等 |
出血方式 | 咳出 | 嘔出,可為噴射狀 |
出血顏色 | 鮮紅色 | 棕黑色,或暗紅色,有時為鮮紅色 |
血內混有物 | 泡沫和(或)痰 | 食物殘渣、胃液 |
黑便 | 無(如咽下血液時可有) | 有,可在嘔血停止后仍持續(xù)數日 |
2、便血和痔瘡
便血與痔瘡的區(qū)別是:痔疾屬外科疾病,其大便下血的特點為便時或便后出血,常伴有肛門異物感或疼痛,作肛門直腸檢查時可發(fā)現(xiàn)內痔或外痔。而內科所論的便血主要是大便出血以致便色鮮紅、暗紅或如柏油狀,便次增多。多有胃腸或肝病病史
3、尿血與血淋
尿血與血淋均表現(xiàn)為尿中有血,兩者以小便時疼痛與否為其鑒別要點:不痛者為尿血,痛(滴瀝刺痛)者為血淋。
4、紫斑與出疹
紫斑與出疹的區(qū)別是:紫斑隱于皮內,壓之不退色,觸之不礙手;而疹高出于皮膚表面,壓之退色,觸之礙手。且二者的成因、病位均有不同。
5、紫斑與溫病發(fā)斑
血熱妄行證的紫斑與溫病發(fā)斑兩者在病情、病勢、預后等方面均有不同。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟,常伴高熱、煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、鼻衄齒衄、舌質紅絳等癥,病情險惡多變。而內科的紫斑發(fā)病較緩,常有反復發(fā)作史,有的病人雖有熱毒亢盛的表現(xiàn),但一般舌不紅絳,不具有溫病傳變急速的特點。
6、血證主要證候的鑒別:
血證以出血為突出表現(xiàn),隨其病因、病位的不同,而表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同,則有出血量或少或多,病程或短或長,及伴隨癥狀等的不同。與出血同時出現(xiàn)的癥狀及體征,以火熱亢盛、陰虛火旺及氣虛不攝證候為多見。
①熱盛迫血證:多發(fā)生在血證的初期,大多起病較急,出血的同時,伴有發(fā)熱,煩躁,口渴欲飲,便秘,尿黃,舌質紅,苔黃,少津,脈弦數或滑數等癥。
②陰虛火旺證:一般起病較緩,或由熱盛迫血證遷延轉化而成。表現(xiàn)為反復出血,伴有口干咽燥,顴紅,潮熱,盜汗,頭暈,耳鳴,腰膝酸軟,舌質紅,苔少,脈細數等癥。
③氣虛不攝證:多見于病程較長,久病不愈的出血患者。表現(xiàn)為起病較緩,反復出血,伴有神情倦怠,心悸,氣短懶言,頭暈目眩,食欲不振,面色蒼白或萎黃,舌質淡,脈弱等癥。
辨證論治
一、辨證要點:
1、辨病證的不同 2、辨臟腑病變之異 3、辨證候之寒熱虛實
二、治療原則:對血證得治療可歸納為:治火、治氣、治血三個原則
1、治火:火熱熏灼,損傷脈絡,是血證最常見的病機,應根據證候虛實的不同,實火當清熱瀉火,虛火當滋陰降火。并應結合受病臟腑的不同,分別選用適當的方藥。
2、治氣:氣為血帥,氣能統(tǒng)血,血與氣休戚相關,故《醫(yī)貫血癥論》說:“血隨乎氣,治血必先理氣。”對實證當清氣降氣,虛證當補氣益氣。
3、治血:《血證論吐血》說:“存得一分血,便保得一分命。”要達到治血的目的,最主要的是根據各種證候的病因病機進行辨證論治,其中包括適當地選用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。
三、證治分類:
1、鼻衄
證型 | 熱邪犯肺證 | 胃熱熾盛證 | 肝火上炎證 | 氣血虧虛證 |
主癥+兼癥 | 鼻燥衄血,口干咽燥+身熱、咳嗽痰少 | 鼻衄,或兼齒衄,血色鮮紅+口渴欲飲,鼻干,口干臭穢,煩躁,便秘 | 鼻衄+頭痛,目眩,耳鳴,煩燥易怒,兩目紅赤,口苦 | 鼻衄,或兼齒衄、肌衄+神疲乏力,面色白,頭暈,耳鳴,心悸,夜寐不寧 |
舌脈 | 舌質紅,苔薄,脈數 | 舌紅,苔黃,脈數 | 舌紅,脈弦數 | 舌質淡,脈細無力 |
病機 | 燥熱傷肺,血熱妄行,上溢清竅 | 胃火上炎,迫血亡行 | 火熱上炎,迫血亡行,上溢清竅 | 氣虛不攝,血溢清竅,血去氣傷,氣血兩虧 |
治法 | 清泄肺熱,涼血止血 | 清胃瀉火,涼血止血 | 清肝瀉火,涼血止血 | 補氣攝血 |
代表方 | 桑菊飲 | 玉女煎 | 龍膽瀉肝湯 | 歸脾湯 |
2、齒衄
證型 | 胃火熾盛證 | 陰虛火旺證 |
主癥+兼癥 | 齒衄血色鮮紅,齒齦紅腫疼痛+頭痛,口臭 | 齒衄,血色淡紅,起病較緩+常因受熱及煩勞而誘發(fā),齒搖不堅 |
舌脈 | 舌紅,苔黃,脈洪數 | 舌質紅,苔少,脈細數 |
病機 | 胃火內熾,循經上犯,灼傷血絡 | 腎陰不足,虛火上炎,絡損血溢 |
治法 | 清胃瀉火,涼血止血 | 滋陰降火,涼血止血 |
代表方 | 加味清胃散合瀉心湯 | 六味地黃丸合茜根散 |
3、咳血
證型 | 燥熱傷肺證 | 肝火犯肺證 | 陰虛肺熱證 |
主癥+兼癥 | 喉癢咳嗽,痰中帶血+口干鼻燥,或有身熱 | 咳嗽陣作,痰中帶血或純血鮮紅+胸脅脹痛,煩躁易怒,口苦 | 咳嗽痰少,痰中帶血或反復咳血,血色鮮紅+口干咽燥,顴紅,潮熱盜汗 |
舌脈 | 舌質紅,少津,苔薄黃,脈數 | 舌質紅,苔薄黃,脈弦數 | 舌質紅,脈細數 |
病機 | 燥熱傷肺,肺失清肅,肺絡受損 | 木火刑金,肺失清肅,肺絡受損 | 虛火灼肺,肺失清肅,肺絡受損 |
治法 | 清熱潤肺,寧絡止血 | 清肝瀉火,涼血止血 | 滋陰潤肺,寧絡止血 |
代表方 | 桑杏湯 | 瀉白散合黛蛤散 | 百合固金湯 |
4、吐血
繆希雍的治吐血三要法是謂:宜行血不宜止血,宜補肝不宜伐肝,宜降氣不宜降火
證型 | 胃熱壅盛證 | 肝火犯胃證 | 氣虛血溢證 |
主癥+兼癥 | 吐血色紅或紫黯,常夾有食物殘渣+脘腹脹悶,甚則作痛,口臭,便秘,大便色黑 | 吐血色紅或紫黯+口苦脅痛,心煩易怒,寐少夢多 | 吐血纏綿不止,時輕時重,血色暗淡+神疲乏力,心悸氣短,面色蒼白 |
舌脈 | 舌質紅,苔黃膩,脈滑數 | 舌質紅降,脈弦數 | 舌質淡,脈細弱 |
病機 | 胃熱內郁,熱傷胃絡 | 肝火橫逆,損傷胃絡 | 中氣虧虛,統(tǒng)血無權,血液外溢 |
治法 | 清胃瀉火,化瘀止血 | 瀉肝清胃,涼血止血 | 健脾益氣攝血 |
代表方 | 瀉心湯+十灰散 | 龍膽瀉肝湯 | 歸脾湯 |
5、便血
證型 | 腸道濕熱證 | 氣虛不攝證 | 脾胃虛寒證 |
主癥+兼癥 | 便血色紅粘稠+大便不暢或稀溏,或有腹痛,口苦 | 便血色紅或紫黯+食少,體倦,面色萎黃,心悸,少寐 | 便血紫黯,甚則黑色+腹部隱痛,喜熱飲,面色不華,神倦懶言,便溏 |
舌脈 | 舌質紅,苔黃膩,脈濡數 | 舌質淡,脈細。 | 舌質淡,脈細 |
病機 | 濕熱蘊結,脈絡受損,血溢腸道 | 中氣虧虛,氣不攝血,血溢胃腸 | 中焦虛寒,統(tǒng)血無力,血溢胃腸 |
治法 | 清化濕熱,涼血止血 | 益氣攝血 | 健脾溫中,養(yǎng)血止血 |
代表方 | 地榆散+槐角丸 | 歸脾湯 | 黃土湯 |
6、尿血
證型 | 下焦?jié)駸嶙C | 腎虛火旺證 | 脾不統(tǒng)血證 | 腎氣不固證 |
主癥+兼癥 | 小便黃赤灼熱,尿血鮮紅+心煩口渴,面赤口瘡,夜寐不安 | 小便短赤帶血+頭暈耳鳴,神疲,顴紅潮熱,腰膝酸軟 | 久病尿血,甚或兼見齒衄、肌衄+食少,體倦乏力,氣短聲低,面色不華 | 久病尿血,血色淡紅+頭暈耳鳴,精神困憊,腹脊酸痛 |
舌脈 | 舌質紅,脈數 | 舌質紅,脈細數 | 舌質淡,脈細弱 | 舌質淡,脈沉弱 |
病機 | 熱傷陰絡,血滲膀胱 | 虛火內熾,灼傷脈絡 | 中氣虧虛,統(tǒng)血無力,血滲膀胱 | 腎虛不固,血失藏攝 |
治法 | 清熱瀉火,涼血止血 | 滋陰降火,涼血止血 | 補中健脾,益氣攝血 | 補益腎氣,固攝止血 |
代表方 | 小薊飲子 | 知柏地黃丸 | 歸脾湯 | 無比山藥丸 |
(無比山藥膝,六味去丹皮,五味赤石脂,杜菟蓯巴戟)
7、紫斑
證型 | 血熱妄行證 | 陰盛火旺證 | 氣不攝血證 |
主癥+兼癥 | 皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊,或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血+發(fā)熱,口渴,便秘 | 皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊,時發(fā)時止,常伴鼻衄、齒衄或月經過多+顴紅,心煩,口渴,手足心熱,或有潮熱.盜汗 | 反復發(fā)生肌衄,久病不愈+神疲乏力,頭暈目眩,面色蒼白或萎黃,食欲不振 |
舌脈 | 舌質紅,苔黃,脈弦數 | 舌質紅,苔少,脈細數 | 舌質淡,脈細弱 |
病機 | 熱壅經絡,迫血妄行,血溢肌腠 | 虛火內熾,灼傷脈絡,血溢肌腠 | 中氣虧虛,統(tǒng)攝無力,血溢肌腠 |
治法 | 清熱解毒,涼血止血 | 滋陰降火,寧絡止血 | 補氣攝血 |
代表方 | 十灰散 | 茜根散 | 歸脾湯 |
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