2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)常見疑難問題專業(yè)解答(十二)

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　　【問題一】膽囊結(jié)石的手術(shù)指征?

　　【解答】

　?、?口服膽囊造影膽囊不顯影;

　　② 結(jié)石直徑超過3cm;

　?、?合并瓷化膽囊;

　?、?合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí);

　　⑤ 有心肺功能障礙者;

　?、?伴有膽囊息肉>1cm;

　?、?兒童膽囊結(jié)石;

　?、?發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。

　　【問題二】拔除T管時(shí)的注意事項(xiàng)?

　　【解答】

　　拔T管需注意：

　?、侔纬齌管前應(yīng)常規(guī)行T管造影;

　?、谠煊昂髴?yīng)開放T管引流24小時(shí)以上，再次夾管2～3天，仍無不適癥狀，可以拔管;

　?、蹖﹂L期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者，T管周圍瘺管形成時(shí)間亦較長，應(yīng)推遲拔管時(shí)間;

　?、馨喂軙r(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。

　　【問題三】急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)及輔助檢查?

　　【解答】

　　女性多見，多數(shù)患者發(fā)作前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。急性發(fā)作的典型表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩甲部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。常有輕度發(fā)熱，通常無畏寒;明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度黃疸。體格檢查：右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性?？蓲屑澳[大而有觸痛的膽囊。大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊;膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高，血清轉(zhuǎn)氨酶、AKP膽紅素和淀粉酶可升高。影像學(xué)檢查：首選B超，可顯示膽囊增大及結(jié)石光團(tuán)，囊壁增厚呈“雙邊”征。

　　【問題四】急性胰腺炎的病因及發(fā)病機(jī)制?

　　【解答】

　　常見的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。

　　1.膽道疾病膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中以膽石癥最常見。在解剖上大約70%～80%的膽總管與胰管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，因此膽系結(jié)石在排出過程中一旦嵌頓在壺腹部，將會(huì)導(dǎo)致上行膽管炎與急性胰腺炎發(fā)生，即“共同通道學(xué)說”。除“共同通道”外，尚有其他機(jī)制，包括：①梗阻：由于膽系結(jié)石和炎癥導(dǎo)致壺腹部狹窄或(和)Oddi括約肌痙攣，膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力，造成膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎;②Oddi括約肌功能不全：壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛;膽石等移行中損傷 膽總管，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管;③膽道炎癥時(shí)細(xì)菌毒素、非結(jié)合膽紅素、游離膽酸、溶血磷脂酰膽堿等。也可能通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。

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　　2.大量飲酒和暴飲暴食

　　(1)大量飲酒可通過以下機(jī)制引發(fā)急性胰腺炎①乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內(nèi)壓增加。②通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素(CCK)分泌，促使胰腺外分泌增加，③長期酗酒者往往胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。

　　(2)暴飲暴食致使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，可引起0ddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液和膽汁排泄不暢，引發(fā)急性胰腺炎。

　　3.胰管阻塞 多因副胰管經(jīng)狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液，因其相對狹窄而引流不暢。胰管結(jié)石、腫瘤或胰管狹窄等引起胰管阻塞，當(dāng)胰液分泌旺盛時(shí)胰管內(nèi)壓增高，致使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。

　　4內(nèi)分泌與代謝障礙 維生素D過多、甲狀旁腺腫瘤等引起高鈣血癥，可通過胰管鈣化，促進(jìn)胰蛋白酶原激活和增加胰液分泌。各種原因?qū)е碌母哐?，可引發(fā)胰外脂肪栓塞或胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著誘發(fā)急性胰腺炎。糖尿病昏迷、尿毒癥和妊娠也偶可發(fā)生急性胰腺炎，妊娠時(shí)胰腺炎多發(fā)生在妊娠中晚期，但絕大多數(shù)合并膽石癥。

　　5.手術(shù)與創(chuàng)傷 腹部鈍挫傷、腹腔手術(shù)、胰膽或胃手術(shù)等可直接或間接損傷胰腺組織與胰腺的血液供應(yīng)引起急性胰腺炎。ERCP檢查后，少數(shù)可因注射壓力過高或重復(fù)注射造影劑，發(fā)生急性胰腺炎。

　　6.藥物 臨床上應(yīng)用某些藥物如硫唑嘌呤、噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等可直接損傷胰腺組織，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎。藥物引起的急性胰腺炎多發(fā)生在服藥最初2個(gè)月，與劑量不一定有關(guān)。

　　7感染 部分急性胰腺炎繼發(fā)于急性傳染性疾病，但多數(shù)較輕，隨感染痊愈而自行消退。這類傳染病包括傳染性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒、急性流行性腮腺炎等。?？砂橛刑禺愋钥贵w濃度升高。沙門氏菌或鏈球菌敗血癥時(shí)也可出現(xiàn)急性胰腺炎。

　　8其他 另外尚有一些少見因素引發(fā)急性胰腺炎，如十二指腸球后穿透性潰瘍、胃部手術(shù)后輸入袢綜合征、腎或心臟移植術(shù)后、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、血管性疾病及遺傳因素等。盡管急性胰腺炎多數(shù)可找到致病因素，但仍有5%～25%的急性胰腺炎病因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。

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