2018年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試考點(diǎn)總結(jié)：新生兒科病歷的書寫要點(diǎn)

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1.現(xiàn)病史

詳細(xì)詢問胎次、產(chǎn)次、孕期(周)及生產(chǎn)方式(順產(chǎn)、異常胎位、胎吸、產(chǎn)鉗、剖腹產(chǎn))。如為早產(chǎn)，應(yīng)詢問原因、出生地點(diǎn);如不在醫(yī)院出生，應(yīng)問接生情況、接生用具(消毒情況)，總產(chǎn)程(小時(shí))第二產(chǎn)程(小時(shí))，破羊水時(shí)間、量和性質(zhì)(清、混濁、有無特殊臭味)。出生時(shí)情況(有無窒息及其程度、青紫、蒼白、哭聲，Apgar評(píng)分，搶救用藥)。出生時(shí)體重，新生兒黃疸出現(xiàn)及消退時(shí)間。開始喂奶時(shí)間，喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng))，人工喂養(yǎng)的現(xiàn)由、乳品種類(奶粉、鮮奶)、調(diào)配方法和份量(毫升數(shù)、每日幾次)。胎糞排出時(shí)間，臍帶情況(脫落時(shí)間、有無異常)，胎盤情況。早產(chǎn)兒或小樣兒要進(jìn)行胎齡評(píng)分。毳毛、耳廓、足底紋、指(趾)甲情況，前(后)囟門大小，皮膚皺紋。男嬰睪丸有無下降，女嬰大陰唇發(fā)育情況。

預(yù)防接種情況(包括乙型肝炎疫苗)。

母親孕期疾病史及用藥情況，分娩過程及有無并發(fā)癥。

2.體格檢查

(1)注意囟門大小、緊張度，有無隆起和凹陷，頭顱有無血腫，頭圍，有無顱骨重疊或裂開，身長，胸圍。

(2)臍帶是否脫落，臍部干燥情況。

(3)神經(jīng)反射(吸吮、覓食、握持、擁抱反射)，肌張力評(píng)分。