2019年中醫(yī)醫(yī)師實(shí)踐技能考點(diǎn)精講：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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1.一般項(xiàng)目

同西醫(yī)住院病歷，另加發(fā)病節(jié)氣。

2.主訴

描寫(xiě)病人自覺(jué)主要痛苦(癥狀)和發(fā)生時(shí)間。

3.現(xiàn)病史

詳述疾病發(fā)生的時(shí)間、季節(jié)、地點(diǎn)、原因、演變經(jīng)過(guò)，主癥的性質(zhì)、程度及有關(guān)兼證，疹治過(guò)程和效果反應(yīng)。

4.既往史

簡(jiǎn)述過(guò)去曾患過(guò)何主要疾病，時(shí)間和治療情況，反映與本病有關(guān)的一些資料。

5.其他史

包括個(gè)人史、家族史。如系婦女，要記述月經(jīng)、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長(zhǎng)史。

6.四診檢查

分清主次，突出重點(diǎn)，敘述四診所得的客觀(guān)資料。主要內(nèi)容如下：

(1)望診：神色、體態(tài)、舌(質(zhì)、苔色、濕潤(rùn)度、形狀)，其他異?，F(xiàn)象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等)，有關(guān)分泌物、排泄物的顏色、性質(zhì)、數(shù)量，兒科三關(guān)指紋等。

(2)聞診：聲音(語(yǔ)音、氣息及有關(guān)異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等)，氣味(包括分泌物、排泌物的氣味)。

(3)問(wèn)診：現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。

(4)切診：切脈(三部九候)，按腹部及有關(guān)頭頸、胸部、四肢、脊柱、關(guān)節(jié)等。

7.辨證分析

(1)辨清病因、病機(jī)、病位。

(2)分析和確定中醫(yī)病名、證型，提出類(lèi)證鑒別的依據(jù)。

(3)估計(jì)病情的發(fā)展、預(yù)后。

8.體檢摘要

T、P、R、BP，陽(yáng)性體征及有關(guān)的陰性體征。

9.理化檢查

列出對(duì)診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時(shí)間。

10.初步診斷

寫(xiě)在右下方。先中后西，雙重診斷(確無(wú)對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷例外)。中醫(yī)：病名，證候類(lèi)型和分期，并病者可填一個(gè)以上的診斷[例如：①肺癆(陰虛型);②肺癰(潰膿期)].西醫(yī)：按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫(xiě)[例如：①肺結(jié)核;②肺膿瘍].

11.簽名

必須按級(jí)審查負(fù)責(zé)，簽署全名于右下方。